Autoimmunerkrankungen werden im Laufe des Lebens erworben durch ein Zusammenwirken von genetischer Veranlagung (Disposition) und unterschiedlichen äußeren Einflüssen. Häufig liegen individuell unterschiedliche, oft multigenetische (nicht durch ein einziges Gen vermittelt) Interaktionen mit Umweltfaktoren vor. So kann bei der Entwicklung der Hashimotothyreoiditis neben einer genetischen Disposition eine längerfristige erhöhte Jodaufnahme über die Nahrung (Lauerberg et al, 1998) oder durch Medikamente (z.B. Amiodaron) eine Rolle spielen.
Auch der Kontakt mit radioaktivem Jod (z.B. Unglück von Tschernobyl) kann eine AIT auslösen. Im Verlauf des Autoimmunprozesses kommt es zum Einwandern von Abwehrzellen (T-Lymphozyten) in die Schilddrüse, lymphozytäre Infiltration genannt. Spezielle T-Lymphozyten aktivieren den Autoimmunprozess, in dessen Verlauf sog. aktivierte T-Lymphozyten mit der Produktion von Autoantikörpern gegen das Hauptenzym der Schilddrüse, der thyreoidalen Peroxidase („TPO“), beginnen.
Neben den TPO-AK, die in 80 - 90 % im Blut nachweisbar sind, werden bei 50 - 70 % der AITPatienten auch Antikörper gegen das Schilddrüseneiweiß Thyreoglobulin (Thyreoglobulin-AK oder Tg-AK) gebildet, das in den Schilddrüsenzellen der Speicherung von Schilddrüsenhormonen dient.
Für die Hashimotothyreoiditis wurde eine besondere genetische Disposition beschrieben: eine Häufung spezieller Gene des Immunsystems im sog. HLA-System. Besonders häufig findet sich eine Assoziation mit den Genen für HLA-DR3, HLA-DR4 und HLA-DR5.
Weitere genetische Varianten (Polymorphismen) bestimmter Gene des Immunsystems, u. a.
T-Zellen-regulierende Gene, spielen eine Rolle beim Fortschreiten der Autoimmunreaktion. Die Entstehung einer Autoimmunerkrankung stellt ein äußerst komplexes und z.T. immer noch nicht voll verstandenes Geschehen dar. Unsere aktuelle Labordiagnostik erlaubt daher nur sehr begrenzte Einblicke in den Autoimmunprozess.
Autoimmunprozesse laufen i.d.R. immer gleich oder zumindest sehr ähnlich ab. Bei der Hashimotothyreoiditis bestehen nicht selten genetische Verbindungen (Assoziationen) mit weiteren Autoimmunerkrankungen, z.B. dem Morbus Addison, dem autoimmunen Diabetes mellitus Typ I, der Zoeliakie und der Autoimmungastritis.
Bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine schmerzhafte Entzündung der Schilddrüse, die häufig nach Virusinfekten der oberen Atemwege auftritt.
Typisch sind starke Schmerzen beim Schlucken, die nicht Symptome einer Halsentzündung sind. Hinzukommt ein mäßiges allgemeines Krankheitsgefühl. Auffällig ist ein starker Schmerz beim Druck auf die Schilddrüse.
Im Ultraschall sieht man eine typische fleckige Echoarmut (dunkle Flecken im Ultraschall). Die Blutsenkung ist sehr stark erhöht. Nicht selten kommt es in der stark entzündeten Schilddrüse zu einer Freisetzung von bereits produziertem und gespeichertem Schilddrüsenhormon (sogenannte Freisetzungs-Hyperthyreose). Diese kann zu leichten Symptomen der Überfunktion führen wie Unruhe und vermehrtes Schwitzen.
Bei dieser Erkrankung besteht ein erheblicher Leidensdruck aufgrund der starken Schmerzhaftigkeit. Die richtige Diagnose wird häufig erst nach Wochen gestellt (anfangs oft verwechselt mit einer Mandelentzündung).
Beim Vollbild der Thyreoiditis de Quervain erfolgt eine etwa 6-wöchige Therapie mit einem Cortison-Präparat (beginnend mit 60 mg). Die Dosierung wird dann rasch reduziert bis auf eine Erhaltungsdosis von 7,5 bis 5 mg.
In der Mehrzahl der Fälle kann das Cortison-Präparat nach 2 bis 3 Monaten ganz abgesetzt werden.
Gelegentlich kann die AIT mit einer leichten Überfunktion (Hyperthyreose) beginnen. Bereits produziertes und in den Schilddrüsenzellen gespeichertes Schilddrüsenhormon (vor allem T4) werden durch die akute Autoimmunreaktion ins Blut freigesetzt („Freisetzungs-Hyperthyreose“), was zu allerdings eher nur leichteren Symptomen einer Überfunktion führt.
Zumeist wird eine AIT zufällig entdeckt durch einen erhöhten TSH-Wert, ohne dass eine klinische Symptomatik besteht.
Im weiteren Verlauf nimmt die Unterfunktion langsam zu. In vielen Fällen wird die Schilddrüse kleiner. Bei einem Teil der Patienten ist sie nach Jahren deutlich geschrumpft (atrophische AIT) oder sogar gänzlich aufgelöst.
Nach Entbindungen entwickelt sich bei 5 % der Frauen (mit entsprechender genetischer Disposition) in den ersten 6 Monaten nach einer Entbindung eine sog. Post-partum-Thyreoiditis mit hohen TPO-AK. Nicht selten beginnt sie mit einer leichten Freisetzungsüberfunktion (TSH 0,0 mU/ml, FT4 und FT3 leicht erhöht). Die Werte normalisieren sich relativ bald spontan. Zumeist entwickelt sich im Verlauf eine latente Hypothyreose. Bei einem Teil der Patientinnen kann die Autoimmunthyreoiditis wieder verschwinden (Remission).
Bei einer normalen Schilddrüsenfunktion (TSH normal) und bei einer latenten Hypothyreose (TSH über 4,0 U/ml) bestehen keine oder allenfalls nur leichte Symptome: Müdigkeit und Antriebslosigkeit, Gewichtszunahme, depressive Verstimmungen, Verstopfung. Erst bei Fortschreiten der Erkrankung mit TSH-Werten über 10 µU/ml und Übergang in eine manifeste Unterfunktion nehmen die Symptome deutlich zu.
Labordiagnostik: Bestimmung von FT3, FT4, TSH und TPO-AK, evtl. Tg-AK
Sonografie: im Ultraschall zeigt sich i.d.R. ein echoarmes Schallbild (die Schilddrüse erscheint dunkel, siehe Abbildung), die normale Schilddrüse erscheint im Ultraschall deutlich heller.
Bei erhöhten TSH-Werten erfolgt eine Substitution mit dem Schilddrüsenhormon Levothyroxin. Die Dosis richtet sich nach der Höhe des TSH-Wertes und ist zusätzlich abhängig von der individuellen Situation des Patienten. Bei älteren Patienten über 65 Jahren sowie bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen (z.B. Vorhofflimmern) sollte man mit der Medikation zurückhaltend sein und TSH-Werte zwischen 3 und 6 µU/ml tolerieren ohne Gabe von Schilddrüsenhormonen. Die amerikanischen Leitlinien empfehlen eine Levothyroxin-Gabe erst bei TSH-Werten über 10 µU/ml. Diese Empfehlung wird dem einzelnen Patienten häufig jedoch nicht gerecht.
Die AIT schreitet i.d.R. langsam fort und die Dosierung sollte individuell erfolgen: bei älteren Patienten eher zurückhaltende Dosierung (Zielwerte des TSH zwischen 3 und 6 µU/ml), bei Jüngeren TSH-Zielwerte zwischen 1,0 und 2,0 µU/ml).
Insbesondere bei Frauen mit Kinderwunsch sollten die TSH-Werte unter 2,0 µU/ml liegen, ebenso in der Schwangerschaft.
Bei der Ersteinstellung mit Levothyroxin sollte die erste Kontrolle des TSH-Wertes erst nach 8 - 10 Wochen erfolgen, da der Regelkreis Hypophyse/Schilddrüse relativ träge auf die Schilddrüsenhormongabe reagiert. Weitere Verlaufskontrollen mit Sonografie und Schilddrüsenlabor sollten ca. alle 10 Monate erfolgen.
Bei dem eher seltenen Morbus Addison handelt es sich um eine primäre Nebennierenrindeninsuffizienz, die bei AIT-Patienten deutlich häufiger auftritt als in der Allgemeinbevölkerung. Der Morbus-Addison tritt lediglich bei 1:10000 Einwohnern auf, dagegen bei etwa jedem 100. bis 200. Patienten mit einer AIT. Eine Autoimmunreaktion gegen Enzyme der Nebennierenrinde führt zu einem zunehmenden Verlust intakter Zellen. Bei einer Zerstörung von mehr als 90 % des Nebennierenrindengewebes wird die Erkrankung klinisch manifest.
Die Erkrankung beginnt schleichend mit langsam zunehmender Erschöpfung und Schwäche. Im weiteren Verlauf kommen schließlich Gewichtsabnahme, Übelkeit und Erbrechen sowie niedriger Blutdruck hinzu. Haut und Schleimhäute können durch eine Stimulierung des braunen Farbstoffes in der Haut (Melanin) langsam eine bräunliche Färbung bekommen. Diese Hautveränderungen können jedoch aber auch fehlen oder nur sehr diskret sein.
Als Folge der Autoimmunreaktion wird das lebenswichtige Stresshormon Cortisol zunehmend weniger produziert. Gleichzeitig steigt das Hypophysenhormon ACTH, das die Cortisol-Produktion der Nebenniere reguliert, an.
In schweren Stresssituationen oder beim Sport kann es zu einer lebensbedrohlichen AddisonKrise kommen, die unverzüglich in der Klinik intensivmedizinisch mit Cortison-Gaben behandelt werden muss.
Bei einem vagen Verdacht auf das Vorliegen eines Morbus Addison reicht zunächst eine Bestimmung des Cortisol-Spiegels und des ACTH-Spiegels im Blut aus. Bei auffälligen Laborwerten oder starkem klinischen Verdacht wird ein sog. ACTH-Kurztest bei einem Spezialisten durchgeführt, der zu einer Klärung des Verdachts führt.
Bei der Therapie eines Morbus Addison wird das fehlende Hormon ersetzt, i.d.R. durch die Gabe von 25 mg Hydrocortison täglich (2/3 der Dosis morgens). In Stresssituationen (z.B. körperliche und seelische Belastungen, Operationen) muss die Dosis erhöht werden in Abhängigkeit von der Belastung.
Bei ca. 0,3 % der Bevölkerung liegt ein Diabetes mellitus Typ I vor. Durch ein Zusammenspiel von immunologisch-genetischen und umweltbedingten Einflüssen entwickelt sich eine zunehmende Zerstörung der Insulin-produzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse (sog. Beta-Zellen des Pankreas). In die Beta-Zellen einwandernde T-Lymphozyten setzen den zerstörerischen Prozess in Gang. Der Autoimmunprozess ist vor allem gegen Enzyme der Beta-Zellen gerichtet, wie z.B. GAD-AK und IA2-AK, die auch bei der Labordiagnostik bei der Erstdiagnose des Diabetes mellitus Typ I bestimmt werden.
Das Auftreten eines D. M. I kann sich z.T. sehr rasch entwickeln. Leitsymptome sind starker Durst und vermehrtes Wasserlassen sowie Gewichtsabnahme und Leistungsminderung. In unserer Studie wiesen 2,6 % (13/500) aller Patienten mit AIT einen D. M. I auf. Bei 8/13 war der D. M. I bereits vor der AIT bekannt.
Deutlich erhöhte Antikörper (GAD-AK und IA2-AK) ohne Vorliegen eines manifesten Diabetes mellitus fanden wir bei 3,8 % (19/500) aller AIT-Patienten. Diese Gruppe hat ein erhöhtes Risiko, später einen D. M. I zu entwickeln. Sie sollten regelmäßig halbjährlich kontrolliert werden. Etwa 18 % aller Patienten mit D. M. I entwickeln Schilddrüsenautoantikörper (TPO-AK).
Bei der Autoimmungastritis (A-Gastritis) handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der sich Autoantikörper gegen sog. Parietalzellen des Magens entwickeln sowie gegen den von den Parietalzellen gebildeten Intrinsic-Faktor (IF).
Beim Intrinsic-Faktor handelt es sich um ein Eiweiß, das wesentlich am Transport des Vitamin B12 vom Darm ins Blut beteiligt ist. Durch die Autoimmunreaktion kommt es im Laufe von Jahren zu einer Atrophie bestimmter Abschnitte der Magenschleimhaut. Schließlich ist der Transport des Vitamin B12 ins Blut so stark beeinträchtigt, dass sich ein behandlungsbedürftiger Vitamin B12 - Mangel entwickelt. Ohne die Gabe von Vitamin B12 - Injektionen entwickelt sich im Laufe der Jahre eine dann schwer zu behandelnde Nervenstörung (Polyneuropathie).
Regelmäßige Vitamin B12 - Injektionen müssen lebenslang verabreicht werden (alle 4 - 12 Wochen).
Das Risiko sog. Karzinoid-Tumoren des Magens ist bei der A-Gastritis deutlich erhöht. Daher sollten beim Vollbild einer A-Gastritis 3-jährige Magenspiegelungen erfolgen.
Diagnostiziert wird die A-Gastritis durch die Bestimmung von Parietalzell-AK und IntrinsicFaktor-AK sowie eine zusätzliche Magenspiegelung mit anschließender histologischer Untersuchung der Magenschleimhaut.
In unserer Studie fanden wir bei ca. 7 % aller AIT-Patienten eine durch Autoantikörper und Gastroskopie gesicherte A-Gastritis. Einen bereits eingetretenen Vitamin B12 - Mangel zeigten 70 % der Patienten mit dem Vollbild einer A-Gastritis.
Hohe Parietalzell-AK ohne A-Gastritis wiesen 9 % aller AIT-Patienten auf, so dass insgesamt 16 % (80/500) aller Studien-Patienten hohe Parietalzell-AK-Spiegel hatten (eine Magenspiegelung wurde nur durchgeführt, wenn die Patienten sowohl hohe Parietalzell-AK als auch hohe IntrinsicFaktor-AK hatten).
In unserer Studie wiesen 3,2 % (16/500) aller AIT-Patienten eine Zoeliakie auf, die Kontrollgruppe lediglich 0,6 % (3/500). Bis auf eine Ausnahme war bei 15 Patienten die Zoeliakie bisher unbekannt. Die betroffenen Patienten zeigten keine Symptome oder eher unspezifische Beschwerden wie gelegentliche Blähungen oder gelegentliche Durchfälle.
Gluten oder Klebereiweiß ist ein Sammelbegriff für ein Gemisch aus Weizen- und Roggenproteinen. Eines dieser Eiweiße ist das Gliadin. Bei der Zoeliakie bildet das Immunsystem Antikörper gegen das Gliadin. Durch den fortschreitenden Autoimmunprozess in der Schleimhaut des oberen Dünndarms entwickeln sich auch Autoantikörper gegen ein Enzym in der Darmschleimhaut, die sog. Gewebs-Transglutaminase.
Diagnostiziert wird die Erkrankung zunächst durch die Bestimmung der Gliadin-AK und der Transglutaminase-AK, die deutlich erhöht sind. Die endgültige Sicherung der Diagnose erfolgt dann durch eine Dünndarmschleimhaut-Biopsie (im Rahmen einer Magenspiegelung), durch die der Schweregrad der Erkrankung festgestellt wird - eingeteilt nach den sog. Marsh Typen 0 - 3c.
Behandelt wird die Zoeliakie durch eine lebenslange glutenfreie oder glutenarme Ernährung unter Meidung von Weizen- und Roggenprodukten.
In speziellen Internet-Foren und einigen Büchern wird empfohlen, dass Hashimoto-Patienten grundsätzlich eine glutenarme Ernährung einhalten sollten, um den Verlauf der AIT günstig zu beeinflussen. Zu dieser „Laienhypothese“ gibt es keine durch wissenschaftliche Studien belegten Beweise. Eine glutenarme Ernährung sollten somit nur Hashimotothyreoiditis-Patienten mit gleichzeitig nachgewiesener Zoeliakie einhalten. Daher sollte bei der Erstdiagnose einer AIT immer auch eine Bestimmung der Gliadin-AK und Transglutaminase-AK erfolgen.
Beim PAS II handelt es sich um eine systemische Autoimmunerkrankung mehrerer endokriner Organe (Hormondrüsen). Beim klassischen PAS II liegt bei den Betroffenen neben einer Hashimotothyreoiditis zusätzlich ein Morbus Addison vor. Häufig besteht oder entwickelt sich ein Diabetes mellitus Typ I. Nicht selten wird der Diabetes mellitus zuerst diagnostiziert noch vor den anderen Autoimmunerkrankungen. Häufig entwickelt sich zusätzlich eine A-Gastritis.
Eine genetische Disposition spielt eine große Rolle bei dieser Erkrankung, erklärt jedoch nicht vollständig die klinische Manifestation. Vermutlich spielen unterschiedliche Umweltfaktoren wie z.B. virale oder bakterielle Infektionen eine zusätzliche Rolle.
Bei Patienten mit AIT und Diabetes mellitus Typ I sollten in längeren Abschnitten weitere Laboruntersuchungen erfolgen, um die Entwicklung eines Morbus Addison und einer Autoimmungastritis nicht zu übersehen.